作者：PaulCollinson伦敦大学圣乔治医学院
测量心肌肌钙蛋白（无论是肌钙蛋白T还是I）标志着应用心肌标志物诊断心肌梗死领域的范式转移。这是首次应用心肌特异性测试检测心肌损伤，即便是在患者存在骨骼肌损伤的情况中也是可行的。与已有心肌生物标志物（肌酸激酶或肌酸激酶同工酶[CK-MB]）的对比表明，肌钙蛋白与前两种标志物对诊断经典心梗有着相同的价值。更重要的是，一大部分不稳定心绞痛患者存在肌钙蛋白升高的情况，且这些患者的预后比肌钙蛋白未升高者更差。这些发现都促进了范式转移与对心梗的再定义过程。
2型心梗定义
当然还有些需要记住的注意事项。在目前的情况下，诊断心梗的*金标准是测量CK-MB；其次，常用临界值是CK-MB参考上限的2倍，但这降低了诊断敏感性。以往研究表明，CK-MB轻微升高（在参考上限附近但在诊断临界值以下）与不良预后相关。因此肌钙蛋白更加敏感，且特异性更强。
使用肌钙蛋白作为生化检测*金标准的直接后果是，肌钙蛋白水平升高的非心梗患者数量增加。应用肌钙蛋白检测的早期研究显示，肾衰竭早期患者可能出现长期的cTnT与cTnI水平升高。使用99百分位作为诊断判别的推荐与检测敏感性的不断改善进一步扩大了肌钙蛋白在临床上的应用范围。而且，医生能够更加方便的诊断心梗类似疾病，例如原发性冠脉夹层、Takotsubo（应激性）心肌病。所以，为了解释非传统心梗患者中肌钙蛋白升高的问题，学者们在心梗统一定义中引入了2型心肌梗死这一概念。
2型心梗诊断
2型心梗是指继发于需氧量增加或供氧量不足相关缺血（例如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）的心肌梗死。其实2型心梗的定义并不完美，因为它是根据“这不是传统心梗”进行定义的，所以无法真正合理的定义这类心梗。虽然如此，临床上依然存在一个问题：如何区别急性心梗（与斑块破裂或侵蚀相关，即传统或1型心梗，有循证治疗基础）与急性继发性缺血性心肌损伤（包括2型心梗，无相关治疗证据）？
对疑似NSTEMI患者的鉴别诊断包括肌钙蛋白测量。按照指南要求，STEMI患者需要直接进行介入治疗，因此无需等待肌钙蛋白检测结果。
第一阶段是根据临床病史评估患者存在急性冠心病的可能性及症状是否与心肌缺血有关。对冠心病可能性的评估是一种非正式的高、中、低危分层。医生需通过心电图及症状对心肌缺血情况进行评估。根据患者临床表现，还应在初步检测肌钙蛋白的同时进行肾功能评估及其他恰当的实验室检查。
此时需要进行整体性的评估。实验室检查结果与临床特征及心电图一致是非常重要的。如果肌钙蛋白没有升高，则需在确定排除急性心肌损伤之前重复检测肌钙蛋白。另一方面，单个肌钙蛋白水平升高不足以诊断心梗。然而，一个肌钙蛋白值升高且伴恰当的临床及实验室证据会增加诊断NSTEMI的可能性。肌钙蛋白值越高，最终诊断心梗的可能性则越大。需要强调的是，数据必须一致。一个肌钙蛋白值升高加心电图正常或非特异性变化应该直接增加另一种诊断的嫌疑。同样，患者不应该存在导致肌钙蛋白微量升高的神秘但已公认的原因，例如肾衰竭。心动过速或其他引起需氧量增加或供氧量降低的疾病也是造成肌钙蛋白升高的急性原因，都可提示2型心梗。然而，即使患者患有冠心病的可能性很高，最终诊断心梗依然需要证明肌钙蛋白水平是变化的。当代的敏感性试验足以检测明显的肌钙蛋白变化，初测后2~3小时再测或应用高敏检测方法都是可行的。
重复测量能够使医生直接分辨出急性心肌损伤与潜在的慢性心肌损伤，这解决了诊断肾病（或高龄）患者时的困扰。肾衰竭患者的首个检测结果应该是肌钙蛋白升高。肌钙蛋白变化提示急性损伤，可能是急性心梗导致的。相反，肌钙蛋白升高但无变化可能与慢性心肌损伤有关，需要进一步检查。
下一阶段的评估是区分肌钙蛋白急性升高是由急性心梗还是其他原因所致。诊断急性心梗不应该完全依赖肌钙蛋白升高。完整的患者评估要求肌钙蛋白升高与临床发现及心电图结果一致。肌钙蛋白升高但心电图变化微小可能发生在心肌炎或肺栓塞患者中，最重要的是医生需要意识到其他临床疾病也能引起肌钙蛋白升高，并非所有的肌钙蛋白升高都是心梗。在肺炎或肺栓塞等其他疾病中，肌钙蛋白多作为预后因子，而非诊断指标。在无法确诊的情况下，可进行介入或非介入性心脏成像检查。
因此，诊断2型心梗（更确切的说是继发性缺血性心肌损伤）的关键特征总结如下：
?肌钙蛋白升高且有明显变化
?临床特征与1型急性心梗不同
?存在已知的增加需氧量或降低供氧量的疾病，如心动过速
?可能存在心肌损伤相关的复杂临床疾病或合并症
?无症状或迹象提示存在导致肌钙蛋白升高的其他非缺血性原因，如心肌炎
2型心梗的治疗是针对潜在疾病进行管理。为充分的评估预后并明确恰当的后续治疗，还需确定患者是否（可能）存在明显的冠心病。此外，非急性心梗患者的肌钙蛋白升高并不是无效信息，还可能提示预后不良（图1）。
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